中国厂矿医学2002年第15卷第6期啶和丝裂霉素，1例使用噻替哌，是否和发病有关待总结资料，进一步观察。两个不同器官或不同系统发生肿瘤时，其预后在很大程度上取决于第二肿瘤的恶性程度。在双原发癌中，多数学者认为次癌常在治疗后1～3年内发生，而间隔时间越短则预后越差。三原发癌发病特点为病程长，本组四例为13年～37年。四例癌发生间隔为1年～25年，平均10．5年。结合本组病例，作者认为多原发癌的预后决定于其中一个肿瘤部位、病理类型、分期、分级及治疗结果。因此要改善多原发癌的预后，取决于第二或第三肿瘤的早期发现、早期治疗。并对此类患者长期随访具有重要意义。冠状动脉瘘误诊心绞痛四例李锦丽(锦州铁路中心医院循环科锦州市121000)冠状动脉瘘是一种先天性心脏病，发病率低，可无特异的症状及体征，亦可有胸闷、心悸，心前区闻及连续的杂音，易误诊。本文介绍4例冠状动脉瘘病人，在行冠状动脉或升主动脉造影确诊前均误诊为冠心病心绞痛。病例资料男2例，女2例。年龄30～53岁。4例病人均有心绞痛发作史6个月～4年。
　　查体：心前区可闻及连续性杂音2例，无心脏杂音2例。
　　心电图检查段下移2倒，波浅倒2例。心脏超声可见冠状动脉扩张2例，未见异常2例。升主动脉造影或冠状动脉造影提示右冠脉～右房瘘1例，左冠脉一右房瘘1例，右冠脉一心大静脉瘘合并左冠脉回旋支一右房瘘1例，左冠脉前降支?肺动脉瘘合并右冠脉?肺动脉瘘例。2讨论冠状动脉瘘是冠状动脉起源于主动脉的正常位置，但其1支或多支分支直接与心腔交通，或与肺动脉主干、冠状窦、肺动脉或肺静脉连通，冠状动脉瘘使冠状动脉系统血直接分流人心内，增加心脏负荷资料，与右心交通者只增加右心负荷而不影响肺循环，与左心交通者和其他左向右分流病变相似，瘘远端的冠状动脉血流减少，近端支亦因“窃血”而供应不足，使心肌缺血且随瘘扩大、分流量加大而加重。该病可无症状，在因其他疾病就诊时发现，亦可有心悸、胸闷、胸痛症状，查体可无阳性体征，亦可在一0前区听到连续杂音，此时需与动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、主一肺动脉间隔缺损、胸廓内动脉瘘等鉴别，部分病人心脏超声可见扩张的冠状动脉，有时可见瘘，为诊断提供依据，升主动脉造影或冠状动脉造影可明确诊断。治疗多采用导管介入栓子堵塞或外科手术闭合瘘管治疗。本组4例病人人院时均因胸痛而误诊为冠心病心绞痛，4例病人中有2例无阳性体征，有2例在心前区可闻及连续性杂音，有2例病人在行心脏超声检查时见有冠状动脉扩张，明确诊断均经冠状动脉造影确诊并排除冠心病，4例病人确诊前均反复用硝酸酯类、一阻滞剂、?蛇类、钙拮抗剂及阿斯匹林治疗，确诊后予外科手术治疗后治愈。和都保使用技术异常情况的调查及对策的探讨陈香张云红唐晓萍吴明珍(东南大学附属中大医院呼吸科南京市210009)吸入疗法是呼吸疾病常用的一种局部治疗方法。目前，临床上广泛用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎以及慢性阻塞性肺病等的发作期和缓解期治疗。由于吸人装置的不同和患者对吸入装置使用技术、技巧掌握和熟练程度的不同而对吸人疗法的疗效影响甚大。为了解患者对二种常用吸入装置即定量雾化吸入器和都保使用技术的掌握情况，我们对142例在社区使用二种吸入装置元素国战进行吸入治疗的入院患者的使用技术进行了调查，发现患者对二种吸入装置的使用技术完全掌握的比例非常低，尤其是，并针对存在的问题进行教育和指导。资料与方法1．1一般资料我们自1999年1月至2002年6月共调查患者142例，男性93例，女性49例。
　　年龄17～73岁。支气管哮喘患者77例，慢喘支及00患者65例。
　　142例患者均使用过不同的Ⅳ制剂，另有39例先后同时使用都保(均为普米克都保)。应用这二种吸入装置吸入治疗的时间数月至数年不等。1．2方法患者入院后，我们根据患者病情，询问在社区有元应用和都保这二种装置进行吸入治疗的情况，如果已在应用，我们嘱病人对原使用的进行吸入方法演示。让病人演示2～3次，我们仔细观察，找出其中存在的问题并进行记录。对应用都保的患者，我们首先让患者演示2～3遍都保的使用方法，然后再用都保训练器(刚碌公司提供)检测患者的吸入力量等是否符合要求。
　　2结果我们根据使用说明书提供的各技术环节，观察和检测结果，分别将吸入和都保吸入存在的问题进行统计，结果见表和表2。表1凇使用技术情况调查结果显示能完全掌握和都保吸入技术的分中国厂矿医学2002年第15卷第6期别占调查人数的14．8％和48．7％。使用主要存在的问题是吸气、按压不同步和吸气气流不正确，两者分别占57．％和48．6％。
　　而都保使用主要存在的问题是吸力不足和吸入气流不正确，占41％。有些患者同时存在多个环节的技术问题。一些患者在使用须每次吸入2喷以上时，往往是连续按压所需次数而只吸气一次。表2都保使用技术情况3讨论吸人疗法的吸人装置和吸入技术对吸入疗效的影响已被医护人员重视。目前社区狂暴少妇或门诊常用的吸入装置主要是和都保，许多扩张支气管的药物，如特布他林、沙丁胺醇、溴化异丙托品、丁地去炎松、二丙酸倍氯米松等都是用这二种装置吸人的，这些药也是控制哮喘和慢性喘息性支气管炎发作和缓解期治疗的主要药物。和都保制剂的使用方法，尽管都配有详细的说明书，但病人往往还是难以掌握。尤其是，其原因可能有以下几个方面：(1)病人对说明不能理解。我们调查病人显示，患者在门诊等取药时，医生和药剂人员均告诉病人用药前要详细阅读说明书，但病人对许多技术环节还是不能完全理解，特别是加的吸气与按压的同步操作；(2)医护人员对装置的使用技术自身掌握不熟练或对病人指导训练不够。
　　针对调查结果所暴露的问题，我们在护理工作中重点加强了对病人吸入技术的指导和训练。具体作法有以下几个方面：(1)首先让患者理解吸人疗法对病情的控制和缓解期治疗的意义。它具有药物用量小，不良反应少，减少复发，改善生活质量，减轻家庭和社会经济负担的多重意义，使患者要树立长期应用观念和坚信自己一定能完全掌握吸人技术；(2)的使用：①护士自己要首先学会正确熟练地使用吸人技术，尤其是专业护士；②按照使用说明书逐条向病人解释，让病人充分理解每一句话的意思；③护士完整、规范、不厌其烦地给患者进行演示；④让病人在护士的指导下，练习使用，直至完全掌握，并注意观察患者使用过程的各个技术环节，及时发现问题，及时纠正。(3)都保的使用：由于都保是干粉吸入装置，吸入时首先是吸入和暴发力的问题。在指导训练患者使用都保时，主要是用都保训应网游这一点真行练器反复进行训练。患者住院期间，每次吸入前，首先用训练器练习二次，达到要求时，再给患者吸入药物。(4)和都保在使用技术上的原则：是雾化吸人装置，都保是干粉吸人装置，两者的结构的原理是不同的。是氟利昂做助推剂，而都保吸入的动力是吸气时爆发力和吸气的力量。使用都保吸入时，要求唇紧含吸嘴，猛力地深吸气，使吸出的药粉颗粒撞击管壁形成更细的微粒而沉积于小气道，同时，可缩短微粒在气道内的停留时间，减少咽部沉积和局部不良反应的发生率和程度。吸入时要求吸人气流要深、缓，使雾状喷出的药液沉积于肺的深部。通过我们的指导训练，出院时39例患者均掌握了都保的吸入技术，而仍有7．7％(11142)的患者对加的吸入技术掌握得不理想，针对这种情况我们给这些患者都配用了储雾罐。总之，和都保吸入技术都是患者必须掌握的一种治疗方法，只有完全掌握了吸入技术，才能保证吸入疗法的效果。
　　加强对患者进行吸人技术的指导训泡搜服练和卫生宣教已成为我们工作的重要组成部分，这是现代医学模式的要求，也有利于改善护患关系。剖宫产术后连续恒量硬膜外注射镇痛60例护理体会许兵王新慧奚修全(兖矿集团兴隆庄煤矿医院兖州市272102)良好的术后镇痛可抑制机体应激反应，有利于术后病人呼吸、循环的稳定，减少术后并发症，加快病人免疫功能的恢复。
　　连续恒量硬膜外注射镇痛术(、)用药剂量少，并可提供持久的止痛效果，近年来在临床上得到广泛的应用。我院1998年1月至2001年1月对60例剖宫产产妇应用了该技术，受到了病人的欢迎，总结护理体会如下。
　　1临床资料本组产妇共60例，年龄23～38岁，平均27岁。均采用连续硬膜外麻醉，术后立即接镇痛泵，镇痛时间48～72。采用百特型2持续镇痛泵40例，百特Ⅱ型0．5持续镇痛泵20例。
　　百特型：硬膜外腔注药首量0．25％布比卡因6+吗啡2，以后持续用0．125％布比卡因～3+吗啡0．25+氟哌啶．125，百特Ⅱ型：硬膜外腔注药首量0．25％布比卡因6+芬太尼30，以后持续用0．125％布比卡因1～3+芬太尼20+氟哌啶0．125大家。出现不良反应8例，其中恶心呕吐6例(百特型组5例)、皮肤瘙痒例、尿潴留1例。无呼吸抑制病例。2护理体会，2．1术前护理由于孕妇受周围人群的影响，都有不同程度的焦虑恐惧心理，担心分娩或手术时疼痛，因此应耐心向孕妇解释手术的必要性及其大致过程和术后镇痛方法，尤其应向其说明应用本方法可能出现的不良反应，消除其焦虑恐惧心理，并在出现并发症时不致惊慌失措，能及时反映，积极地配合治疗和护理。2．2术后护理(1)疼痛观察与评估：对产妇术后及术后30“疼痛进行评估并对比，如果产妇仍有痛感或疼痛未减轻，则应通知麻醉医师调整止痛药的注入速度或剂量，以达到用最小的药量而无痛的效果。(2)防止导管扭曲、脱落或感染。(3)镇痛期间，导管留置在腰背部，当产妇翻身活动、喂奶或更衣时可能导致导管扭曲或脱落，影响药物的注入，因此应用较宽胶布将导管从其出皮肤至第7颈椎棘突上相应位置妥善固定，保留游离导管长度约110强悍PK，且在帮助产妇翻身活动或床上浴时，应小心保护导管；胶布过敏者和都保使用技术异常情况的调查及对策的探讨作者：陈香，张云红，唐晓萍，吴明珍作者单位：东南大学附属中大医院呼吸科南京市210009刊名：中国厂矿医学英文刊名：年，卷(期)：2002,15(6)。